||ホームにもどる|| ||商品一覧|| ||お届けについて|| ||法律に基づく表記|| ||問い合わせ||
***** シーフコイダン FAX専用 お申し込みフォーム *****
以下をプリントアウトし、次の項目をご記入の上、ファックスにて 0120−46−4251へお送り下さい。
折り返し確認メールをお送りします。※メールがない方は必ずお電話番号をご記入下さい。
| お 申 込 み 者 |
お名前(ふりがな) | ( ) |
| ご 住 所 | 〒 | |
| 電 話 番 号 | − − | |
| 電 子 メ ー ル | @ | |
| F A X 番 号 | − − | |
| お届け希望時間帯 | 午前中/12:00−14:00/14:00−16:00/16:00−18:00/18:00−20:00/20:00-21:00 |
| お 届 け 先 |
お 名 前(ふりがな) | ( ) | |||
| ご 住 所 | 〒 | ||||
| 電 話 番 号 |
|
| ■商品と個数 (金額はすべて消費税込みです。) |
|
| ■お支払い方法 ※ご希望の支払い方法の番号を ○ で囲んで下さい。 |
| 1 | 代金引換 | 代引き手数料は弊社が負担します。 | ※代金はヤマト運輸のドライバーにお渡しください。 |
| 2 | 銀行振込 | 振込手数料はお客様負担となります。(代金前払い) 発送はご入金の確認後となります。 |
銀行名:福岡銀行 東久留米支店 普通 1977977 名義:有限会社 インフィニティ |
| 3 | 郵便振込 | 振込手数料はお客様負担となります。(代金前払い) 発送はご入金の確認後となります。 |
口座振込(ぱるる) 番号17470−53249091 名義:有限会社 インフィニティ |
| 4 | クレジット カード | 決済手数料は弊社が負担します。 ※分割・リボ払いの際の支払い手数料は お客様負担となります。 |
クロネコ@ペイメントにてのカード決済 (ヤマト運輸のクレジット決済システム)詳しくはこちら 下記のクレジット情報欄にご記入下さい。 |
| カード名〔 〕 有効期限〔 〕ご名義〔 〕カード表記のアルファベット カード番号〔 − − − 〕お支払い回数〔分割 回 リボ ボーナス一括〕 |
| その他連絡事項など ご記入下さい。 |