||ホームにもどる|| ||商品一覧|| ||お届けについて|| ||法律に基づく表記|| ||問い合わせ||
*****  シーフコイダン FAX専用 お申し込みフォーム *****
以下をプリントアウトし、次の項目をご記入の上、ファックスにて 0120−46−4251へお送り下さい。
折り返し確認メールをお送りします。※メールがない方は必ずお電話番号をご記入下さい。





お名前(ふりがな)                           (                  )
ご 住 所
電 話 番 号         −      −
電 子 メ ー ル                  @
F A X 番 号         −      −
お届け希望時間帯 午前中/12:00−14:00/14:00−16:00/16:00−18:00/18:00−20:00/20:00-21:00
<お届け先がお申込者と異なる場合のみ下記にもご記入下さい。>




お 名 前(ふりがな)                            (                 )
 ご 住 所 
 電 話 番 号 
      −      −      
の し (           ) 例:お見舞い/ 田中
商品と個数 (金額はすべて消費税込みです。)
商品NO 商品名 金額 個数 備考

S−1 シーフコイダン 30mlタイプ(10本入)×1箱 12,600円を  12,000      加糖タイプのみ
   保存料無添加
S−3 シーフコイダン 30mlタイプ(10本入)×3箱 34,650円を  33,000   


 
Kー1 シーフコイダン900ml(加糖) 29,400円を  28,000   900mlは加糖のみ

K−2 シーフコイダン1800ml(加糖) 47,250円を  45,000  
M−2 シーフコイダン1800ml(無糖) 47,250円を  45,000  




K−22 シーフコイダン1800ml(加糖)X2本セット 94,500円を  88,000  
M−22 シーフコイダン1800ml(無糖X2本セット 94,500円を  88,000  
K−23 シーフコイダン1800ml(加糖)X3本セット 141,750円を 129,000  
M−23 シーフコイダン1800ml(無糖)X3本セット 114,750円を 129,000  
K−24 シーフコイダン1800ml(加糖)X4本セット 189,000円を 168,000  
M−24 シーフコイダン1800ml(無糖)X4本セット 189,000円を 168,000  
K−26 シーフコイダン1800ml(加糖)X6本セット 283,500円を 240,000  
M−26 シーフコイダン1800ml(無糖)X6本セット 283,500円を 240,000  
お支払い方法  ※ご希望の支払い方法の番号を で囲んで下さい。
 1  代金引換 代引き手数料は弊社が負担します。 ※代金はヤマト運輸のドライバーにお渡しください。
 2  銀行振込 振込手数料はお客様負担となります。(代金前払い)
発送はご入金の確認後となります。
銀行名:福岡銀行 東久留米支店
普通 1977977 名義:有限会社 インフィニティ
 3  郵便振込 振込手数料はお客様負担となります。(代金前払い)
発送はご入金の確認後となります。
口座振込(ぱるる) 番号17470−53249091
             名義:有限会社 インフィニティ
 4  クレジット カード 決済手数料は弊社が負担します。
※分割・リボ払いの際の支払い手数料は
お客様負担となります。
クロネコ@ペイメントにてのカード決済
(ヤマト運輸のクレジット決済システム)詳しくはこちら
下記のクレジット情報欄にご記入下さい。
<クレジットカードをご利用の方のみご記入下さい>   ※ご利用可能な支払い回数等は こちら       
カード名〔         〕 有効期限〔     〕ご名義〔               〕カード表記のアルファベット
カード番号〔      −     −     −      〕お支払い回数〔分割  回 リボ ボーナス一括〕
  その他連絡事項など
  ご記入下さい。